Ведение беременности у женщин, страдающих варикозной болезнью.

Все методы лечения варикозной болезни делят на 3 группы: консервативные, склерозирующие, хирургические.

Лечение осуществляют под контролем функции свертывающей системы крови.

В настоящее время склерозирующую терапию при беременности не применяют ввиду ее неэффективности и высокой частоты рецидивов.

Хирургическое лечение при I — II стадиях заболевания считается преждевременным, а при поздних сроках беременности относительно противопоказанным.

В акушерской практике тактику ведения пациенток, страдающих варикозным расширением вен, следует рассматривать отдельно при беременности, в родах и послеродовом периоде в соответствии со стадией заболевания.

I. Ведение беременности предполагает соблюдение как общих принципов ведения, так и проведение медикаментозной терапии.

Общие принципы ведения для всех контингентов беременных с варикозной болезнью:

1. диспансерное наблюдение хирурга и акушера-гинеколога;
2. нормализация диеты (полноценная, разнообразная, легкоусвояемая, богатая витаминами пища, ограничение чрезмерного употребления соли и жидкости);
3. профилактика запоров (обогащение рациона молочно-кислы-ми продуктами, клетчаткой);
4. ограничение значительных физических нагрузок;
5. нормализация условий труда и отдыха;
6. ежедневное пребывание в горизонтальном положении с приподнятым на 25-30° 3 раза по 30 минут;
7. вечерний самомассаж в течение 20 — 30 минут;
8. ЛФК (упражнения, направленные на улучшение функции мы-шечно-венозной помпы);
9. ношение эластических чулок с адекватным подбором номера либо ежедневное эластическое бинтование;
10. обязателен постоянный динамический контроль коагулограм-мы (1 раз в 2 недели) и ультразвуковая допплерография сосудов нижних конечностей.

Медикаментозная терапия.

• Основным принципом терапии заболеваний вен у беременных женщин является применение препаратов, обладающих венотоничес-ким, ангиопротективным, антиагрегантным действием.
• Медикаментозная коррекция состояния женщин, страдающих варикозным расширением вен, осуществляется при обязательном учете состояния фетоплацентарного комплекса. Так, в соответствии с проведенными исследованиями, у беременных, имеющих варикозную болезнь, в 74% диагностируется компенсированная или субкомпенсированная фетоплацентарная недостаточность. Следовательно, в терапевтический комплекс у данного контингента лиц необходимо включать препараты, улучшающие функцию фетоплацентарного комплекса.
• Также следует помнить, что беременные, страдающие варикозным расширением вен, представляют собой группу высокого риска по возникновению тромбофилических состояний. Анализ системы гемостаза у данного контингента женщин позволяет диагностировать гиперкоагуляцию накануне родов и в позднем послеродовом периоде (по нашим данным в 63% случаев). Исходя из вышеуказанного, мы считаем целесообразным за 3 сут. до родов и в течение срока от 14 до 21 дней после родов в зависимости от показателей коагулограмм проводить антикоагулянтную терапию с использованием низкомолекулярного гепарина (НМГ) — Фраксипарина (Санофи-Синтелабо).
• Необходимо учитывать, что, несмотря на гиперкоагуляцию накануне родов, женщины с варикозной болезнью имеют гипокоагуляцию и склонность к большой кровопотере в родах и раннем послеродовом периоде. Указанный факт влечет за собой необходимость наличия запаса крови у пациенток с варикозной болезнью. Наиболее оптимальной в данном случае является методика аутодонорства, согласно которой женщинам с 32 недель беременности в 2 этапа с 7-дневным перерывом заготавливают собственную плазму в объеме 600 мл для последующего использования с целью восполнения кровопотери.
• Важным принципом ведения беременных, страдающих варикозной болезнью, является проведение психокорригирующей терапии, предусматривающей включение в терапевтический комплекс препаратов седативного действия, а также проведение специализированной психологической помощи, включая личностную психокоррекцию.

При ведении беременных, страдающих варикозным расширением вен, в зависимости от стадии заболевания рекомендуем использовать следующие схемы лечения:

1. Беременные группы риска по развитию варикозной болезни.

1. Начиная со II триместра беременности принимать один из препаратов венотонического и ангиопротективного действия:

   Эндотелон 150 (Санофи-Синтелабо) по 1 т. 2 раза в сутки

   Цикло 3 Форт (Пьер Фабр, Франция) по 1 капе, в день.

   Диовенор 600 мг (Иннотек Интернасьональ, Франция) по 1/2 т. в сут.

   Гинкор Форт Гинкор Форт (Бофур Ипсен) — по 1 капсулы в день повторными курсами 30 дней с 10-ти дневным перерывом.

   Эскузан (Шеринг АГ, Германия) — по 1 т. (20 мг) 1 раз в сут.

2. Витаминный комплекс Супрадин (Роше, Швейцария), содержащий 12 витаминов и 8 микроэлементов, в том числе необходимые для улучшения функции фетоплацентарного комплекса витамин Е (10 мг), пантотеновую (11,6 мг) и фолиевую кислоту (1 мг). Назначается перорально по 1 драже в сут.

3. Препараты магния, нормализующие нейро-мышечную возбудимость: Магне В 6 (Санофи-СинтеЛабо) по 2 т. 3 раза в сутки

4. Седативные препараты: Персен по 1т. 3 раза в сут либо Седасен по 1 т. 3 раза в сут, либо Экстракт Валерианы по 2 т. 3 раза в сут.

2. Беременные с компенсированной стадией заболевания.

1. Перорально рекомендуется назначать препараты венотонического и ангиопротективного действия:

   Эндотелон 150 (Санофи-Синтелабо) по 1 т. 2 раза в сутки

   Цикло 3 Форт (Пьер Фабр, Франция) по 1 капе. 2 раза в день.

   Диовенор 600 мг (Иннотек Интернасьональ, Франция) по 1 т. в сут.

   Гинкор Форт Гинкор Форт (Бофур Ипсен) — по 1 капе. 2 раза в день повторными курсами 30 дней с 10-ти дневным перерывом.

   Эскузан (Шеринг АГ, Германия) — по 1 т. (20 мг) 2 раза в сут. 14 дней с последующим переходом на дозу по 1 т. в сут.

2. Супрадин (Роше, Швейцария) перорально по 1 драже в сут.

3. Для потенцирования антитромбогенной активности эндотелия целесообразно включать глутаминовую кислоту по 0,25 г 3 раза в сут, фитин по 0,25 г 3 раза в сут, курантил по 25 мг 3 раза в сут.

4. Препараты магния, нормализующие нейро-мышечную возбудимость: Магне В6 (Санофи-Синтелабо) по 2 т. 3 раза в сутки

5. Седативные препараты: Персен по 1т. 3 раза в сут либо Седасен по 1 т. 3 раза в сут, либо Экстракт Валерианы по 2 т. 3 раза в сут., успокаивающие капли Гербион по 25 к. 3 раза в день.

6. Местная терапия предполагает использование гелей с веното-ническим эффектом: Гинкор Форт (Бофур Ипсен) либо Эссавен гель (Ронк Пуленк Рурер). Гель наносить на чистую кожу пораженной конечности 2 раза в день: утром и вечером.

3. Беременные с субкомпенсированной стадией варикозной болезни.

1. Принципы ведения соответствуют таковым при компенсированной стадии. С целью улучшения состояния венозной стенки мы рекомендуем сочетать два венотоника с разными механизмами действия.

2. Также в схему лечения следует включить Актовегин (Никомед) в/в к. 4 раза.

3. За 3 сут. до родов назначать Фраксипарин (Санофи-Синтелабо) в дозе 0,3 мл 1 раз в сут п/к в передне-боковую стенку живота.

Профилактика и лечение венозных тромбоэмболических осложнений с использованием Фраксипарина являются безопасными как в течение беременности, так и во время лактации, поскольку низкомолекулярные гепарины (ЛМГ) не проникают через плаценту и не выделяются с молоком.

Эффективность НМГ превышает таковую при использовании нефракционированных гепаринов (НФГ). Применение НМГ (Фраксипарина) характеризуется меньшей частотой побочных эффектов, таких как гепарин-индуцированная тромбоцитопения и развитие остео-пороза, по сравнению с НФГ.

Механизм действия НМГ (Фраксипарина) состоит в выраженном ингибировании фактора Ха (протромбиназа или фактор Стюарта-Пра-уэра) и незначительном — фактора IIа (тромбин), что при 99% биодоступности после подкожной инъекции дает возможность получить выраженный продолжительный антитромботический эффект, без опасения риска возникновения кровотечения.

4. Беременные с декомпенсироваиной стадией варикозной болезни.

1. Терапию, описанную для субкомпенсированной стадии, мы предлагаем дополнять назначением энзимов, в состав которых входят ферменты растительного и животного происхождения, витамин Р: Вобэнзим (Флогэнзим) (Мукос фарма) в дозах по 5 драже 3 раза в день внутрь, за 40 минут до еды, запивая большим количеством жидкости (200 — 250мл), начиная со II триместра повторными курсами 3 недели, соответственно тяжести ХВН.

2. Местно рекомендуется применять мазь ВОБЭ-МУГОС (Мукос Фарма), Лиотон-гель (Менарини кроуп), наносить на чистую кожу пораженной конечности 2 раза в день: утром и вечером.

II. Особенности ведения родов.

1. При неосложненной форме, а также в отсутствие акушерских показаний к оперативному родоразрешению, роды ведутся через естественные родовые пути с обязательным эластическим бинтованием нижних конечностей в родах. Роды целесообразно вести без защиты промежности с ранней эпизиотомией.

2. Медикаментозно назначают спазмолитики, обезболивание, ре-ополиглюкин, актовегин профилактика кровотечения в родах и раннем послеродовом периоде.

3. При наличии у женщины «высокого» варикоза (варикозное расширение вен влагалища, вульвы, зоны шейки матки) рекомендовано родоразрешение путем операции кесарева сечения. Оперативное ро-доразрешение проводится только опытным акушером-гинекологом с учетом как временного фактора (быстрота и профессиональность действия), так и адекватного анестезиологического обеспечения. Предпочтительным является эндотрахеальный наркоз. При производстве операции необходио строго соблюдать принцип минимальной трав-матизации .кровеносных сосудов как при доступе в брюшную полость, так и при вскрытии матки.

Удаление последа рукой противопоказано! Необходима выжидательная тактика после введения утеротоников и отделения плаценты. Кюретаж полости матки разрешается призводить только при наличии показаний.

В послеоперационном периоде обязательно интенсивное наблюдение с ежедневным контролем коагулограммы.

III. Особенности ведения послеродового периода.

1. У женщин с риском тромботических осложнений —'через 6 — 8 часов после родов применяют антикоагулянты прямого действия: низкомолекулярный гепарин — Фраксипарин. Препарат вводится в дозе 0,3 мл 1 раз в сутки после родов только п/к в клетчатку передне-боковой поверхности живота.

   Применение Фраксипарина не предусматривает тщательного и частого исследования системы свертывания, так как изменений ее практически не наблюдается, необходимым является контроль количества тромбоцитов до начала введения и 1-2 раза в неделю после начала лечения. Продолжительность антикоагулянтной терапии регулируется интервалом от 14 дней до 6 недель послеродового периода в зависимости от показателей коагулограммы и степени риска развития тромбоэмболических осложнений.

2. Ранняя активизация.

3. Эластическая компрессия.

4. Пероральный прием препаратов венотонического действия и местное лечение (см. вышеуказанные схемы соответственно тяжести течения ХВН).

5. Контроль коагулограмм.

6. С 3 — 5 дня — контрольная УЗДГ сосудов нижних конечностей.

IV. Профилактика тромботических осложнений

У наблюдаемого нами контингента лиц существует опасность развития тромбофилических состояний, в связи с чем мы считаем целесообразным проведение профилактических мероприятий у женщин, имеющих: тромботическое осложнение в анамнезе, либо тромбофилическое состояние (коагулопатию) на данный момент, не имея тромбозов в прошлом. При ведении таких пациентов мы рекомендуем следующую тактику:

Беременность ведется с постоянным контролем свертывающей системы крови, контрольной УЗДГ сосудов нижних конечностей ежемесячно, назначением антиагрегантов: Трентал по 100 — 200 мг 3 раза в сут, Аспирин (Стирол) 0.125 г/сут и венотоников по схемам, приведенным соответственно степени ХВН (см. выше).

При высоком риске тромбоэмболических осложнений совместно с сосудистым хирургом решается вопрос об установке кава-фильтра.

Роды проводятся с назначением Реополиглюкина 400 мл в/в кап. и 5 мл Трентала в I периоде с целью улучшения реологических свойств крови.

Послеродовый период ведется с назначением антикоагулянтов: Фраксипарин вводится в дозе 0,3 мл 1 раз в сутки после родов сроком на 6 недель только п/к в клетчатку передне-боковой поверхности живота, дезагрегантов (см. выше), венотоников (см.выше). Рекомендуется раннее вставание (через 12ч после родов), ЛФК, эластическая компрессия.

При возникновении острой венозной тромбоэмболии в течение беременности, особенно при наличии рецидивирующих тромбоэмбо-лических осложнений и/или тромбофилического состояния в анамнезе, применяется НМГ — Фраксипарин в дозе 0,3 — 0,6 мл п/к два раза в сутки на протяжении оставшегося периода беременности и 6 недель после родов.

В крайних случаях в случае возникновения локального тромбоза с четко определяемой локализацией тромба производится операция радикальной тромбэктомии с последующей аниткоагулянтной терапией в соответствии со схемами, приведенными выше.

V. Профилактика рецидивов и рекомендации при выписке из акушерского стационара:

— планирование последующей беременности не ранее, чем по истечении 3-х лет после перенесенного пуэрперального тромбофлебита;

— после выписки из стационара обязательное диспансерное наблюдение флеболога;

— консервативное лечение венозной недостаточности со своевременной хирургической коррекцией;

— нормализация диеты (избавление от избыточного веса, обогащение рациона витаминами, клетчаткой, молочными продуктами, профилактика и ликвидация запоров (употребление в пищу растительных масел — подсолнечного, кукурузного, оливкового, как для приготовления еды, так и для приема внутрь по 1 ст. ложке 2-3 раза в день));

— ЛФК, вечерний 20-минутный самомассаж, ходьба по лестнице

— плавание в бассейне и морской воде, прохладный душ для ног;

— нормализация условий труда (прекращение длительных статических нагрузок);

— периодическое 20-минутное пребывание в горизонтальном положении с приподнятым ножным концом;

— ношение обуви на каблуке средней высоты (3-4 см);

— избегание тепловых процедур (бани, сауны, длительные инсоляции и др.);

— санаторно-курортное лечение как при ХВН, так и в период послеоперационной реабилитации (курорты с радоновыми, сероводородными, азотными, кремнистыми водами — Анапа, Геленджик, Гагра, Сочи, Друскиненкай, Хмельник, Славянск, Славяногорск, Красный Лиман, Крым (Саки, Ялта, Мисхор, Феодосия), Одесса (Аркадия, Большой фонтан), Азовское побережье (Бердянск, Урзуф, Седово). Лечение повторяют несколько раз через 1-1,5 года.

VI. Хирургические методы лечения.

Оперативное лечение применяется при варикозной болезни, тром-ботических процессах в период между беременностями в соответствии с тяжестью заболевания. При беременности и в послеродовом периоде хирургические методы используются лишь по строгим показаниям, так как хирургическое вмешательство в первые дни после родов при развитии тромбоза нередко сопряжено с генерализацией инфекции и возникновением септических осложнений. Выбор метода и проведение хирургической коррекции в соответствии с показаниями безусловно принадлежит хирургу.

VII. Лечение осложненных форм варикозной болезни (дерматиты, экземы, трофические язвы).

1. Пероральный прием препаратов венотонического действия и нормализующего свертывающую функцию крови по вышеописанным схемам в дозах, указанных для декомпенсированной стадии заболевания. Обязательно применение десенсибилизирующих препаратов в связи с имеющейся аутоиммуноагрессией у этих пациенток (см. патогенез).

2. Местное применение мазей, гелей (см. выше).

3. Применение тканевых сорбентов с целью снижения местной иммуноагрессии. Применяются тканевые угольные сорбенты типа АУВМ — Днепр и др. в качестве аппликаций на области трофических язв и участков паратравматических нарушений. 3 — 4-кратное применение сорбентов способствует очищению язвы и окружающих тканей от фибрина, раневого отделяемого, стабилизации нарушений трофики. Сорбенты местного применения эффективны при подготовке ран к аутопластике, перед наложением цинк-желатиновых повязок.

4. Хирургическое лечение поэтапно: патогенетические реконструктивные вмешательства на сосудах с целью устранения патологического кровотока; собственно ликвидация язвы: свободная кожная пластика аутолоскутами расщепленной кожи соответственно конфигурации и площади трофической язвы; пластика лоскутами аутокожи по типу «почтовых марок»; эфферентные методы лечения (применяются при трофических расстройствах, острых тромбозах, ПТФС): наружная лазеротерапия, ультрафиолетовое облучение крови (УФОК).

Таким образом, варикозная болезнь вен у женщин репродуктивного возраста способна значительно осложнять течение беременности, родов, послеродового периода. Неуклонно прогрессируя, заболевание приводит к хронической венозной недостаточности I — IV ст., расстройствам гемодинамики и инвалидизации пациенток. Определение риска заболевания и доклиническая диагностика с адекватной своевременной коррекцией являются мерами профилактики тяжелых расстройств, связанных с наличием варикозного расширения вен.