Трофические язвы при варикозной болезни

Пожалуй, самое большое несчастье, какое может произойти с человеком, страдающим варикозной болезнью, — это появление трофических язв.

По их вине почти каждый десятый большой с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей становится инвалидом, а очень многие — постоянными, если не пожизненными, посетителями поликлиник.

К этому их понуждает и неприглядный вид ноги с язвами, и вечно влажные, пропитанные сукровицей и лекарствами, издающие неприятный запах повязки на язвах, и, разумеется, боли в ноге. Человек, отказавшийся в свое время от операции по поводу варикозных вен, теперь готов на все. Однако к моменту появления язвы в течении заболевания происходят столь значительные изменения, что лечение существенно осложняется, требует большой затраты сил, времени и средств. Таким образом, образование трофической язвы сопряжено с появлением множества сложных проблем, главная из которых — необходимость настроиться на серьезное и длительное лечение.

К сожалению, далеко не все амбулаторные врачи добиваются успеха в заживлении язв, потому что они не знакомы в полном объеме с современными методами хирургического лечения этого заболевания и консервативной терапии (такими как лазерная терапия, электростимуляция, ферментная терапия, интраоперационное склерозирование, локальная эластическая компрессия и др.).

трофические язвы голени и стопы преследуют человека с древних времен. При раскопках захоронений в Египте была обнаружена мумия, относящаяся к 1595-1580 гг. до н. э., у которой в нижней трети голени находилась трофическая язва диаметром около 3 см. В настоящее время язвы нижних конечностей наиболее широко распространены в цивилизованных странах Америки и Европы, а в странах Азии и Африки встречаются редко. Данные о количестве больных с трофическими язвами а России нам не известны; в СССР же эта цифра превышала 250 000.

Язвы на ногах могут развиваться при самых разных заболеваниях, — в первую очередь при заболеваниях венозной, артериальной и капиллярной систем. Реже они появляются после травм, на фоне заболеваний периферической нервной системы, лучевой болезни. Инфекционные болезни также могут привести к образованию трофических язв. Но первое место среди всех причин, порождающих эту напасть, занимает хроническая венозная недостаточность нижних конечностей.

Опыт, накопленный многими хирургами, позволяет с уверенностью сказать, что у 80-90 % больных возникновение язв голени и стопы обусловлено патологией вен и прежде всего, посттромбофлебитической болезнью глубоких вен.

При варикозной болезни, не осложненной тромбофлебитом глубоких вен, язвы голени и стопы наблюдаются несколько реже, в 35-40 % всех случаев. Но поскольку посттромбофлебитическая болезнь глубоких вен и варикозное расширение подкожных вен нижних конечностей тесно связаны между собой, то относительная частота их имеет скорее теоретическое значение. Практически же эти цифры говорят об очень высокой вероятности появления трофических язв у пациента с варикозной болезнью.

Одна из самых серьезных проблем, связанных с трофическими язвами, — высокая степень инвалидизации в результате этой болезни. Согласно данным различных исследователей от 10 % до 60 % людей, страдающих ею, становятся инвалидами, причем треть их теряет трудоспособность надолго и имеет инвалидность II группы.

Переходя непосредственно к самой болезни, мы уделим основное внимание механизмам развития и лечению трофических язв, которые образуются при несостоятельности венозного оттока из нижних конечностей, возникающей на почве варикозной болезни.

Первое, что необходимо отметить, — это хронический характер заболевания. Другими словами, трофические язвы представляют собой дефекты кожных покровов, не заживающие в течение длительного времени (месяцами или годами).

По величине язвы бывают различными — от поверхностных и очень небольших до глубоких, поражающих не только кожу, но и подкожную клетчатку. Иногда они занимают половину окружности голени или даже опоясывают всю голень и распространяются на стопу. Характерной особенностью варикозных язв служит их преимущественная локализация в нижней трети голени, на ее внутренней поверхности. Этим они отличаются от язв другой природы, и если язва появилась, к примеру, на пальцах стопы или на подошвенной поверхности, то вряд ли она является варикозной.

Подавляющее большинство трофических язв возникает на основе глубоких гемодинамических расстройств в венозном русле, прежде всего, стойкой венозной гипертензии (т. е. повышенном венозном давлении) в определенных сегментах нижних конечностей, которая первоначально развивается в крупных магистральных сосудах, а затем распространяется на коммуникантные вены. Венозный отток играет чрезвычайно важную роль в регуляции тканевого кровотока в системе мельчайших сосудов и капилляров (то есть на уровне так называемого микроциркуляторного русла).

При клапанной недостаточности происходит постоянная «бомбардировка» конечных отделов микроциркуляторного
русла гидродинамическими волнами во время ходьбы, кашля, физических нагрузок и т. п. Это приводит к трансформации макроциркуляторных нарушений в микроциркуляторные. Волна крови, внезапно возникающая в магистральном венозном русле, не может быть погашена из-за изменений, развившихся в стенке расширенной вены и потому с силой передается на венулы и капилляры, вызывая их разрыв и кровоизлияния.

В результате этого образуются микроварикозные расширения капилляров кожи и подкожной жировой клетчатки, кровоток в капиллярном русле замедляется, а в некоторых капиллярных сегментах полностью останавливается. Тем самым создаются благоприятные условия для склеивания клеточных элементов крови (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов). С этого момента в кровеносном русле появляются микро-агрегаты, способные стать источником тромбообразования в венах. В связи с этим внутрикапиллярное давление оказывается повышенным (особенно в венозном колене), что препятствует нормальной перфузии тканей и выводу шлаков и продуктов обмена из внекапиллярного пространства.

Таким образом, нарушается обратное всасывание продуктов тканевого обмена, и жидкость не выводится из тканей в необходимом объеме, в то время как поступление ее из артериального колена остается на прежнем уровне. Помимо жидкости, в тканях накапливается избыточное количество плазменного белка, электролитов, продуктов распада и обмена.

Не утилизируемый из тканей белок вызывает развитие грубой соединительной ткани в подкожной жировой клетчатке, а также разрушение и склероз мелких сосудов и капилляров. Это позволяет понять природу изменений в тканях голени и отеков, наблюдающихся при варикозной болезни. Отеки незначительной степени обусловлены скоплением жидкостей при выраженных отеках имеет место обильный выход белков и солей в межклеточные щели и лимфатические пути.

Белок в межтканевых щелях и лимфатических сосудах свертывается и способствует росту соединительной ткани, что выражается в склерозе и фиброзе кожи и подкожной жировой клетчатки. Этим объясняется появление малоэластичной, грубой и отечной кожи на голени. Вслед за жидкой частью крови (плазмой) в межклеточные тканевые пространства начинают выходить и форменные элементы крови (эритроциты, лейкоциты), разрушение которых завершается образованием продуктов распада. Образующийся при распаде эритроцитов гемоглобин превращается в гемо-сидерин, который откладывается в коже в виде темных бурых пятен, сливающихся друг с другом и захватывающих всю нижнюю треть голени.

В эти процессы втягиваются и лимфатические сосуды. Скопление в тканях большого количества жидкости и продуктов обмена приводит к перегрузке лимфатической системы. При варикозной, как и при посттромботической болезни клапанный аппарат лимфатических сосудов разрушается, сами сосуды расширяются, появляется их спиралевидная извитость и волнистость, уменьшается рабочий диаметр, местами же сосуды суживаются вплоть до полного исчезновения просвета.

Эти изменения вызывают нарушение оттока лимфы из тканей и усиление отечности, в результате чего кожа и подкожная клетчатка еще больше уплотняются и теряют эластичность, развиваются рожистые воспаления и дерматит. Все вместе взятое усугубляет возникшие трофические нарушения и создает почву для образования язв. Изменения лимфатической системы при трофических язвах носят, как правило, вторичный характер. Они существенно отягощают клиническую картину хронической венозной недостаточности нижних конечностей и затрудняют лечение заболевания.

Распространение процесса болезни на вены малого калибра, перестройка артериальной и микроциркуляторной систем приводят к закупорке артериол. Кровоток в кожных сосудах резко снижается, ограничивается доставка кислорода к тканям, что порождает их кислородное голодание. Результатом перечисленных патологических изменений является атрофия кожи, гибель кожных клеток и возникновение язв.

Как известно всем, для здоровой кожи мелкие повреждения не представляют опасности. Однако у больных с заболеваниями периферических сосудов нижних конечностей регенераторная функция кожи снижена, и поэтому микротравмы, царапины и прочие незначительные повреждения обычно долго не заживают и могут вызывать локальный дерматит, экзему и целлюлит с последующим образованием трофических язв. Этому способствует и весьма вероятная инфекция, которая находит благоприятную почву для быстрого развития в больной коже с ослабленной защитой. Ко всему прочему добавляется низкая восстановительная способность тканей в области язвы, в связи с чем заживление раны замедляется, и болезнь приобретает хронический характер.